Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (ang. age-related macular degeneration, AMD) jest obecnie najczęstszą przyczyną ciężkiej utraty widzenia centralnego wśród pacjentów w wieku powyżej 65 r.ż. Jest to przewlekła, postępująca choroba plamki (obszaru centralnego siatkówki odpowiedzialnego za ostrość widzenie, widzenie szczegółów, widzenie barw). Początkowo choroba dotyczy jednego oka jednak w ciągu roku w 15% przypadków pojawia się w oku drugim, a w ponad połowie przypadków pojawia się w oku towarzyszącym w ciągu pięciu lat. Częstość występowania AMD stale wzrasta stale wzrast, co wiąże się z procesem starzenia się społeczeństwa.
Jakie są postacie choroby? Jak objawia się AMD?
Wyróżniamy dwa typy zwyrodnienia plamki związane z wiekiem. Najczęstszą postacią zwyrodnienia plamki jest postać sucha, inaczej zwana zanikową. Stanowi ona 90% przypadków, ale stosunkowo rzadko doprowadza do ciężkiego upośledzenia widzenia. Postać sucha charakteryzuje się powolnym przebiegiem, nie doprowadza gwałtownie do utarty widzenia. Pacjent może zauważyć pogorszenie ostrości widzenia, krzywienie się obrazu (metamorfopsje) oraz ubytki w polu widzenia. W postaciach zaawansowanych ostrość wzroku może być bardzo niska. W postaci suchej AMD na dnie oka obserwuje się: druzy twarde i miękkie, zaburzenia nabłonka barwnikowego (obszary hipo- i hiperpigmentacji) a w stadium zaawansowanym rozległe zaniki nabłonka barwnikowgo zwane zanikiem geograficznym.
Drugą postacią AMD jest postać wysiękowa (mokra) związana z występowaniem podsiatkówkowej błony neowaskularnej. Choroba ma często gwałtowny przebieg, co zwykle łączy się z nagłym, głębokim ubytkiem widzenia centralnego. W badaniu na dnie oka stwierdza się błonę podsiatkówkową jako szaro-zielone ognisko, towarzyszący obrzęk siatkówki. W zaawansowanej postaci dochodzi do rozwoju włóknisto-naczyniowej blizny podsiatkówkowej i nieodwracalnego zniszczenia siatkówki.
W postaci zarówno suchej jak i wysiękowej pojawia się mroczek centralny (ubytek pola widzenia w centrum), który wraz z postępem choroby poszerza się. Utrudnia pacjentowi czytanie, pisanie, prowadzenie samochodu, rozpoznawanie twarzy i wykonywanie podstawowych czynności codziennych. W zaawansowanych postaciach może doprowadzić do tzw. funkcjonalnej ślepoty (pacjent nie jest osobą całkowicie niewidomą, natomiast ubytki centralne na tyle upośledzają jego codzienne funkcjonowanie, że wymaga pomocy osób trzecich).
Kto jest narażony na wystąpienie AMD?
Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju choroby zalicza się:
- wiek ( powyżej 50r. ż., im pacjent starszy, tym ryzyko większe),
- płeć – kobiety są bardziej predysponowane niż mężczyźni,
- rasa – choroba częściej dotyczy rasy białej,
- występowanie rodzinne (uwarunkowania genetyczne) – jeśli u rodziców lub rodzeństwa występuje AMD ryzyko wystąpienia choroby wzrasta kilkakrotnie. Zlokalizowano kilka genów odpowiedzialnych za wystąpienie predyspozycji do AMD,
- palenie papierosów – kilkakrotnie zwiększa ryzyko rozwoju choroby,
- choroby serca i układu krążenia – mogą powodować zaburzenia przepływu krwi przez w gałce ocznej i sprzyjać rozwojowi choroby,
- otyłość – u osób z nadwagą stwierdza się obniżone stężenie ochronnego barwnika w plamce (luteiny i zeaksantyny),
- nadmierna ekspozycja na słońce – najbardziej niebezpiecznym światłem jest wysokoenergetyczno, promieniowanie niebieskie,
- dieta – niedostateczna podaż antyoksydantów, luteiny i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
Jak diagnozować AMD?
Test Amslera – służy do samokontroli. Jest to prosta metoda, służąca do wykrywania mroczków środkowych, metamorfopsji oraz jakościowej oceny czynności plamki. Test Amslera z powodzeniem może być wykonywany w domu.
Badanie dna oka – jest podstawowym badaniem w diagnostyce i monitorowaniu AMD. Plamkę najlepiej oglądać w obrazie stereoskopowym i wykonać kolorową fotografię dna oka w celu udokumentowania i monitorowania zmian.
AF (angiografia fluoresceinowa) – niezastąpiona w rozpoznawaniu i monitorowaniu aktywności zmian degeneracyjnych plamki. Jest to badanie polegające na wypełnieniu naczyń krwionośnych świecącym (fluoryzującym) kontrastem, podanym w zastrzyku dożylnym. Kontrast pozwala uwidocznić w czarno-białej fotografii unaczynienie dna oka, ukazując je w postaci białej sieci naczyń krwionośnych. Badanie obrazuje Badania są udokumentowane kompletem zdjęć fotograficznych.
OCT (optyczna koherentna tomografia) jest jedną z najnowocześniejszych, nieinwazyjnych metod obrazowania przekrojów tkanki oka np. siatkówki okolicy plamki. Umożliwia wykrycie bardzo wczesnych zmian oraz jest bardzo przydatne w monitorowaniu przebiegu choroby i skuteczności leczenia.
Czy można stosować profilaktykę AMD aby uniknąć choroby?
W profilaktyce i wspomaganiu terapii AMD ważną rolę odgrywa unikanie czynników ryzyka (np. zaprzestanie palenia papierosów) oraz dieta. Bardzo ważne jest aby w diecie dostarczać odpowiednią ilość substancji o działaniu antyoksydacyjnym tj.: luteina i zeaksantyna, które tworzą ochronny barwnik plamki żółtej, witamin Ci E, minerałów cynku i selenu oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, a zwłaszcza kwasu dokozaheksaenowego (DHA). W ramach profilaktyki osoby zdrowe, ale zagrożone z wystąpieniem AMD (np. rodzinne występowanie choroby) oraz pacjenci z rozpoznanym AMD powinny stosować się do poniższych zasad:
- codziennie spożywać przynajmniej dwie porcje owoców i warzyw zawierających karotenoidy (luteinę i zeaksantynę) – w składniki te bogate są szpinak, zielona kapusta, natka pietruszki, seler, brokuły, szczypior, zielona sałata, dynia, cukinia, brukselka, zielona i żółta papryka, kukurydza, zielona fasola, pomarańcze, morele, brzoskwinie;
- 2-3 razy w tygodniu spożywać tłuste ryby morskie: śledź, makrela, okoń, sardynki, łosoś, biały tuńczyk, pstrąg morski, sola, dorsz, halibut;
W szczególnych przypadkach, gdy nie zachowana jest właściwa podaż substancji antyoksydacyjnych oraz kwasów omega-3, niezbędna jest suplementacja odpowiednimi preparatami.
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy preparaty stosowane w suplementacji diety stosowanej w profilaktyce AMD oraz u pacjentów z AMD powinny zawierać:
- luteinę i zeaksantynę,
- witaminę Ci E,
- cynk i selen,
- wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3.
Leczenie AMD
Do chwili obecnej nie znaleziono metody skutecznego leczenia suchej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Pacjentom z tą postacią zaleca się suplementację diety wysokimi dawkami antyoksydantów, w celu spowolnienia lub zatrzymania progresji choroby.
Istnieje kilka metod leczenia groźniejszej postaci AMD – postaci wysiękowej. Należy jednak zaznaczyć, że żadna z tych metod nie jest w stanie całkowicie wyleczyć pacjenta z choroby, a jedynie może zatrzymać proces chorobowy i tylko w części przypadków pozwala uzyskać poprawę widzenia. Do metod leczenia wysiękowej postaci AMD należą: iniekcje doszklistkowe preparatów o działaniu antyangiogennym, terapia fotodynamiczna (PDT), doszklistkowe i okołogałkowe stosowanie kortykosteroidów, fotokoagulacja laserem argonowym, termoterapia przezźreniczna (TTT) oraz w wysokospecjalistycznych ośrodkach w niektórych przypadkach stosowane jest leczenie chirurgiczne np. translokacja plamki, usuwanie błon podsiatkówkowych. Trwają badania nad metodami eksperemyntalnymi np. przeszczep komórek nabłonka barwnikowego.
Wśród wyżej wymienionych metod najlepsze wyniki uzyskuje się stosując dogałkowe iniekcje inhibitorów anty-VEGF – leków blokujących rozwój patologicznych naczyń w siatkówce. Do leków tych należą ranibizumab (Lucentis) oraz bevacizumab (Avastin). Leczenie to pomaga w znacznym stopniu zahamować postęp choroby i u większości pacjentów poprawić ostrość widzenia (zwykle o 1-2 rzędy na tablicy Snellena). Leczenie rozpoczyna się od fazy nasycenia w postaci jednego wstrzyknięcia do ciała szklistego gałki ocznej co 1 miesiąc przez 3 kolejne miesiące, po których następuje faza podtrzymująca, w czasie której należy co miesiąc kontrolować ostrość wzroku pacjenta. Kolejna (czwarta) dawka powinna być podana jeżeli nastąpi spadek ostrości wzroku o co najmniej 1 linię na tablicy Snellena. Procedurę wstrzykiwania leku należy powtarzać do czasu całkowitego zaniku patologicznych naczyń, co stwierdza się wykonując badanie OCT lub AF. Średnio pacjenci wymagają podania 5-6 iniekcji ranibizumabu, aby skutecznie zahamować proces chorobowy.
W zaawansowasnych przypadkach AMD, kiedy stwierdzamy na dnie oka obecność blizny włóknisto-naczyniowej lub zaniku geograficznego, poprawić widzenie możemy jedynie stosując pomoce optyczne dla słabowidzących.